Заведующему
МБДОУ № 104 «Семицветик» г. Калуги
Костюшенковой Т.Н.
от родителя (законного представителя)
Фамилия_________________________________
Имя _____________________________________
Отчество _________________________________
Контактный телефон_______________________
_________________________________________
(адрес фактического проживания)

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________________________,
ФИО (последнее - при наличии) ребенка
«________»

_____________

20____

года

рождения,

проживающего

по

адресу:

__________________________________________________________________________________________
в МБДОУ № 104 «Семицветик» г. Калуги на платную дополнительную образовательную услугу по
дополнительной общеразвивающей программе для детей от_________лет
(возраст ребенка)

«_______________________________________________________________________________________».
(наименование программы)
« _____»___________20_____г.

______________
( подпись )

/__________________________/
(расшифровка подписи)

С Уставом МБДОУ № 104 «Семицветик» г. Калуги, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, с Положением об оказании
платных образовательных услуг муниципальным бюджетным дошкольным образовательным
учреждением № 104 «Семицветик» города Калуги, нормативными актами и финансовыми документами,
определяющими порядок и условия оказания платных дополнительных образовательных услуг,
ознакомлен (а).
« _____ »_____________20_____г.

___________________
(подпись)

/__________________________/
(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (в редакции
Федерального закона от 27.12.2009 № 363-ФЗ «О внесении изменений в статьи 19 и 25 Федерального
закона «О персональных данных») даю свое согласие на обработку вышеуказанных моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения исполнения ДОУ
своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Законом Российской Федерации "Об
образовании", а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативноправовыми акта ми Российской Федерации в области образования: обеспечения его личной
безопасности, контроля качества образования, в рамках реализации условий договора на предоставление
дополнительных платных образовательных услуг; формирования баз данных для обеспечения принятия
управленческих решений, в том числе подготовке локальных актов по образовательному учреждению;
организации проверки персональных данных и иных сведений; использования при наполнении
информационного ресурса – сайта образовательного учреждения: http://ds104.kaluga.ru.
« ______ »_____________20_______г.

___________________
(подпись)

/__________________________/
(расшифровка подписи)